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临床中药学下单味配方颗粒问题及对策

2018-11-30 08:37 来源:中药学论文 有人参与在线咨询

中文期刊网 www.dgyongwin.com [摘要]认为配方颗粒在原料来源、工艺、标准、成分、药效等方面均有待于进一步提升。目前配方颗粒仅标注基原植物,无原料产地和性状规格等传统饮片分类,不利于实现中医精细化给药;不同厂家相同品种生产工艺差异较大,尚无公认的标准评价体系,甚至存在批次间差异较为突出的现象。建议配方颗粒在生产和应用中尊重中医传统治疗学的特点和优势,充分体现饮片规格与功效特点的差异、单味药在复方中的多功能性等,并借助现代科技继续发扬光大;作为工业化批量生产的配方颗粒应重视提升产品一致性,初步建立统一的评价标准,充分考虑临床用药的安全合理;应革新口感,适应临床的要求;中药所含成分较为复杂,同一种饮片单用与复方??煞⒒佣嘀毓π?,为了适应病情的需要,临床常用不同煎煮法等形式对饮片成分进行调整,但中医药个体化给药的优良传统如何以配方颗粒的形式来实现,值得深思。

关键词]中药单味配方颗粒;合理用药;商品规格;药用辅料;药性调整

自2012年开始,我院增添了中药单味药配方颗粒这一品类(配方颗粒)。配方颗粒所体现的现代化优势毋庸置疑,在其与中药饮片(即常见的大包装饮片,以下简称传统饮片)并存的调剂工作及临床使用中,两者特点对比明显,相关报道也较多[1-2]。但在临床中药学实践中,中药配方颗粒在体现显著优势的同时,也出现了一些值得注意的问题。除了讨论较多的“分煎合煎”以外[3],现行配方颗粒的生产工艺和应用方法决定了难以在应用中调整其成分构成,更重要的是,其原料来源等未能体现中医药特点,而这些有待解决的问题多与中医传统治疗学的优势联系紧密,也和安全用药息息相关。对这些方面的深入思考将有助于不断完善配方颗粒这一中药剂型,为中药现代化提供启发。

1配方颗粒有待解决的问题

1.1原料来源

作为中医药学朴素的“个体化精细诊疗”的重要环节,中药学历来重视相同基原中药因产地和性状异同在临床疗效上产生的差别,常根据产地、性状等分为不同的规格;对同一药用植物不同药用部位在临床上功效主治的差异或侧重点也十分注意。以性状分规格的做法,与“道地产区”一样沿用至今。以黄芩为例,根据其根的新旧可分为枯芩与子芩,传统上认为前者长于清泻肺热,后者长于泻大肠火兼养阴[4]。近年研究表明,两者的化学成分特征的确存在显著差异[5]。古人尚无探寻药效物质基础的条件,但总结出了性状与药效相关的经验,而性状-化学成分特征的不同,很可能是不同规格黄芩产生临床作用特点差异的渊薮。不只是黄芩,菊花、当归等区分规格的常见中药也有类似研究成果,这些报道从不同方面印证了传统做法的科学性[6-9]。由此可见,在对中药药效物质了解尚不透彻的情况下,尊重传统饮片规格在临床上的地位,仍有积极的意义。现行的配方颗粒一般仅标注基原,体现不出原料饮片产地和性状规格的差别,使医师面对单一的品名,无从选择。取消了传统饮片的这些特征,从某种程度上说,是中医精细化给药的一种退步。

1.2工艺

中药的生产工艺直接关系其临床疗效,配方颗粒作为一种可替代饮片的中药剂型,其产品及制备工艺理应有公认的评价指标,并应以充分的大量前期研究数据为依据。目前配方颗粒生产存在“各地各法”的现象,说明对于同品种颗粒的生产工艺存在分歧[10-11]。不同厂商制成的同品种配方颗粒,指标性成分含量差异显著,从侧面证实了这一现象[12-13]。同为配方颗粒,它们在临床是否具有等效性,值得商榷。

1.3标准

药品的质量,应符合相应的标准,其意义自不待言。传统饮片的炮制加工有国家级和省部级药物炮制质量标准。但作为创新的中药,发挥与传统饮片相同功用的配方颗粒,虽与中成药一样同为现代制药工业的规?;瞥善?,迄今却仍无统一的标准进行质量兜底,对保障药品质量及相关部门监管带来了不便[10-11]。与传统饮片不同,配方颗粒失去了饮片原有性状特征,且生产工艺较为复杂,只能采用现代科技检测方法监控其质量,考虑到企业以次充好的可能性,配方颗粒的这一特点显然不利于其质量的控制和医疗安全。同时,这也进一步凸显了制定配方颗粒统一标准的重要性。如果说不同生产厂家的同品种配方颗粒质量参差是因工艺不统一造成的,那么同一厂家不同批次的同种配方颗粒,质量相差显著的现实,显然更足以凸显标准制定和监管的重要性[14]。

1.4成分

配方颗粒并不是简单的饮片提取物粉末,而是将中药提取物制成了颗粒??悸堑娇帕A鞫缘目刂坪桶凹屏康淖既?,尤其是像乳香、没药等树脂类,或其他含糖类较多的饮片,需要加入一定的制剂辅料才能制成配方颗粒[15-16]。但配方颗粒多未标注这些辅料。辅料不明确,使医师和药师无法了解辅料性质特点及与其他联用药物的潜在相互作用[17-18]。既无法掌握该药的全面情况,也就难以确保用药安全。

1.5药效

作为单味饮片应用的配方颗粒,在制备过程中经历了一系列现代化制剂工艺过程,已与传统饮片或患者自行煎煮的单味药汤剂有所不同,而与中成药的颗粒剂比较接近。所以有必要对其临床安全性和有效性进行评估。“分煎与合煎”问题始终是困扰中药配方颗粒的一个难以绕过的障碍。如雷鹏等[19]发现,同批四物汤饮片,合煎为汤剂与分别制成配方颗粒再混合,指标性成分含量出现明显差异。经典的常用方剂出现这类问题提示,“分煎与合煎”问题恐怕不能仅仅归纳为个别方剂特例,还需要进一步探索其对药效的影响。单味饮片在复方之中不仅仅贡献自身功效,同时也对方中其他药物的成分煎出率及药效产生深刻影响。以石膏为例,其在复方煎剂中与其他药物组成药对,根据合煎比例不同而使煎剂中不同微量元素含量发生变化[20];与不同药性的饮片配伍时,也影响其他饮片有效成分的煎出量[21]。石膏为矿物类常用中药,现部分厂家仅以微量包装的石膏配方颗粒(如0.6g)相当于临床常用量的石膏饮片(如15g),其换算标准的确定原则不得而知。石膏制成这种配方颗粒后,药效有无变化,是否还能在复配冲服中发挥上述作用,值得探讨。

1.6传统煎煮法等对药性的调整

单味或复方中药进入人体后,不仅是医师所希望的成分和药性发挥作用,而是药中成分都将发挥各自作用,各成分对全方疗效是会产生不同影响的,治疗的效果就是这些不同影响的最终综合体现。即便是单味中药,所含成分也比较复杂,这导致了中药的“多靶向”。为了解决这一问题,除了炮制方法以外,中医用煎煮法的方式,在服用前环节对摄入的中药成分进行调整,以获得满意疗效。众所周知,吴鞠通在阐述银翘散用法中,强调了煎煮法的重要性———“香气大出,即取服,勿过煮。肺药取轻清,过煮则味厚而入中焦矣。”因“上焦如羽,非轻不举”,轻煎法可顾护全方挥发性成分,减少损失,以免过煎而使整个复方煎出物中各成分的比例产生不利于治疗的变化。单味药也是如此,如薤白善行胸、肠之气,若煎煮时间较久,则药性下行,以通畅大便为主。如《伤寒论》318条之四逆散的方后附记:“泄利下重者,先以水五升,煮薤白三升,煮取三升……分温再服”。若煎煮时间较短,取其轻煎上达之意,可直入胸中,散结通阳。如治疗胸痹的经方枳实薤白桂枝汤,即将薤白后下。而配方颗粒是直接冲服的,患者摄入的成分已预先制备,难以用传统饮片的煎煮法来调整摄入人体成分的比例,故无法实现中医临床上一直沿用的这一灵活的精细化给药方式。根据患者具体情况,中医有临方炮制的传统。即由药师对饮片进行即时加工,以满足患者急需而市场无供应,或医师指定的炮制品规格。临方炮制可灵活调节饮片功效和药性,但成品颗粒剂功效和药性是难以通过这种加工来改变。

2讨论与建议

配方颗粒的出现,给临床中药学带来了更多挑战,提出了更多、更高的要求。其有别于传统饮片的诸多特点,需要广大临床中药学工作者以更加细致认真的态度面对临床实践,不断更新专业知识。为了保证中药用药的安全、合理,对配方颗粒应用中出现的新问题或难以解决的问题需格外重视、慎重斟酌。传统饮片的外包装不仅标明规格等级,也明确标示产地,就是为了让医师选用饮片时,可针对患者具体情况给药。配方颗粒则未能体现中药饮片的这一差异性,不仅中医药的传统特色无法传承,医师的治疗策略也不能完美实现。对产地、规格等中药饮片原料来源的细致区分,源自数千年来中医临床经验的积累,是中医药界通行的工作常规,不仅蕴含着朴素的个体化药物治疗理念,还体现了古人对中药质量受不同生长环境影响的认识,至今仍用于中医临床。如果中药配方颗粒仅以基原为准绳,则割裂了中医根据病情选择对应规格饮片精细化给药的传统,也就无法区别于世界其他地区的草药体系,实质上是用与“国际接轨”的“草药”代替了中药。配方颗粒生产厂家如能继承中医药学对饮片加工的传统方式,以产地、规格等对产品进行分类,甚至可以形成产品系列,既会使医师用药精细化程度更高,选择范围更大,也可逐渐形成相关产品的优势和口碑。药品的质量评价指标关乎其临床疗效。不同企业生产的相同品种配方颗粒应该有大致相同的评价指标。确立了质量评价指标,提取制备的工艺就更加科学化,而统一标准的厘定也会更为顺利。所以配方颗粒行业及监管部门需要取得中药配方颗粒质量评价体系的共识,这是其工艺科学化和标准统一化工作中的重要一环,也是改变目前“各地各法”,产品质量参差现象的根本措施。药用辅料也是应该尽快解决的问题。配方颗粒由不同中药提取物制成,在制剂过程中添加一定的辅料可能无法避免。而辅料作为配方颗粒的一部分,为保证用药安全,理应明确标注出来。另外,儿童患者因中药味苦,服药依从性差,故儿科临床糖浆剂或含果味矫味剂的品种比较受欢迎。如果配方颗粒能够考虑到这一特殊群体的特点,革新口感,就更能适应临床的要求。“分煎合煎”是一个争论已久的问题,对学术讨论中暴露出的问题应慎重对待。以经典基础方为主线产品,单味药为加减补充的思路已为部分配方颗粒生产厂家接受,不失为一个兼顾的办法,值得推广。应用调节煎煮法的途径调整单味药或复方的治疗侧重点,是中医药的特色。这种对药物成分比例的改变,适应了医师的不同治疗目的,历经了时间和临床的检验。乌头、附子等有毒药物的先煎法,也始终是中医安全给药的有力保障之一。配方颗粒,某种意义上是以一种单味药标准提取物的形式出现的,其成分的固化和标准化,类同于西方草药产品,难以像传统饮片那样根据病情需要,以灵活的煎煮法改变药物药性和作用靶点。从这一点来看,传统饮片更利于安全、合理用药。配方颗粒需要加强基础研究的力度,提高产品科技含量,甚至可考虑增加一些能通过不同提取工艺改变功效侧重点的品种规格。配方颗粒的出现,适应了时代的发展,满足了患者方便省时的需求。但毋庸讳言,在承认配方颗??旖莘奖愕韧怀鲇诺愕耐?,不应回避其明显存在着较大的进步空间。明确其不足有利于提高中药配方颗粒的质量水平,有利于其临床应用的安全、合理,有利于中医药精华在现代化过程中的保持传承,并使配方颗粒逐渐承担起在医疗保健体系中应有的任务。作为中药现代化的成果之一,配方颗粒生产在借鉴现代化优秀医学成果的同时,不宜忽略中医药学在历代临床实践中形成的传统特点和行之有效的经验,这些精华部分往往正是中药区别于其他医疗体系的精华之所在。中药的现代化,并不等同于草药的现代化,不可偏重于形式上的“国际接轨”和“现代化”而忽视对中医药体系传统优势的继承。由于配方颗粒在某种程度上是以传统饮片替代品出现的,更应慎重考量其技术细节。只有这样,才是对中医药发展和医疗保健工作负责,同时也是对配方颗粒这一中药剂型的发展负责。相信以中医药学人的智慧,一定可以解决在传承基础上创新所遇到的种种问题。

作者:张泰 单位:青岛市妇女儿童医院

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